SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNama LengkapAddressTempat LahirTanggal LahirAddressAlamatRTRWDesaJenis KelaminPilihLaki LakiPerempuanNo. NIKPekerjaanDi Pergunakan UntukPilihReaktivasi Kepesertaan BPJSUntuk Program BeasiswaPermohonan Bantuan KIPKeringanan Biaya PengobatanKeringanan Biaya PendidikanTanggal PembuatanKIrim